2019-11-07

北京市工傷保險醫療費用申報


一、門(急)診費申報材料: 

1、北京市工傷保險手工報銷費用申報結算明細表    原件1份 

2、北京市工傷保險醫療費用手工報銷申報表    原件2份 

3、收費票據    原件 

4、處方底方    原件    認定工傷后,北京市工傷醫療機構出具的處方底方需加蓋工傷醫療專用章 

5、檢查、治療等費用明細    原件 

6、醫學診斷證明書(含急診)   原件或復印件1份 

7、急診留觀證明    原件1份    僅限急診留觀費用提供 

8、工傷證   復印件1份 

9、領卡證明   復印件1份 

有下述情況中的一個或多個,需按照要求分別提交材料 

因病情治療需要到異地就醫的,另需提供 

10、工傷職工異地就醫備案表    復印件1份 

到外埠長期居住的,另需提供 

11、北京市工傷職工異地就醫申報備案表    復印件1份 


二、住院費用申報材料: 

1、北京市工傷保險手工報銷費用申報結算明細表        原件1份 

2、北京市工傷保險醫療費用手工報銷申報表        原件2份 

3、北京市工傷職工醫療費用報銷審批表        原件3份 單次住院費用超過5萬元的加填此表 

4、收費票據        原件1份 

5、住院費用結算單        原件1份 

6、出院診斷證明        原件或復印件1份 

7、工傷證        復印件1份 

有下述情況中的一個或多個,需按照要求分別提交材料 

急診未持卡患者,另需提供: 

8、急診證明        原件1份        需明確患者入院途徑為急診入院 

因病情治療需要到異地就醫的,另需提供: 

9、工傷職工異地就醫備案表        復印件1份 

到外埠長期居住的,另需提供: 

10、北京市工傷職工異地就醫申報備案表        復印件1份 

工傷康復治療的,另需提供: 

11、北京市工傷康復申請表        復印件1份 


提交時間: 每月1-15日(工作日)  

提交地點:勺園5甲319

聯系電話:62756362


附件1:北京市工傷保險手工報銷費用申報結算明細表     

附件2:北京市工傷保險醫療費用手工報銷申報表        

附件3:北京市工傷職工醫療費用報銷審批表   

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